交通事故

保険会社が治療費支払いの打ち切りを一方的に通達してきた!?

保険会社が治療費支払いの打ち切りを一方的に通達してきた!?

泉総合法律事務所には、多くの交通事故被害者の方からの相談が持ち込まれます。実際の相談の中には、「まだ治療中なのにもかかわらず、相手方の保険会社から治療の打ち切りを伝えられた」というものが少なくありません。

ケガの治療費の負担は決して軽いものではありません。保険を使わずに自分で全額を立て替えているときなどは、「治療費打ち切り」を伝えられたことで、それ以後の治療を断念せざる得ない場合もあるかと思います。

しかし、医師が治療終了と判断する前に、被害者独自(相手方保険会社)の判断で治療を打ち切ることは非常に危険です。治療終了前に通院をやめてしまえば、損害賠償請求で不利になる可能性があるだけでなく、後遺障害が残ってしまうこともあります。

自分自身のためにも、治療は医師が終了と判断するまで続けるべきです。

今回は、相手方の保険会社から「治療費打ち切り」を伝えられた場合の対処法などについて解説します。

1.保険会社が治療途中で「治療費打ち切り」を通告?

交通事故の被害者からの相談では、「治療途中なのに相手方の保険会社から治療(費)打ち切り」を要求されたというものが少なくありません。

保険会社が早期に治療費の打ち切りを提案・通告してくる理由としては、次のようなものが考えられます。

  • 交通事故の示談の実務の上で相場とされる「治療期間」を過ぎた場合
  • 被害(ケガ)の程度が軽傷だと考えた場合
  • 支払う治療費を低く抑えたい場合
  • 加害者の刑事処分の軽減するために示談成立を急いでいる場合

(1) 保険会社は「治療期間」をどう判断しているのか

交通事故の被害者は、交通事故と相当因果関係のある範囲で、ケガの治療費や慰謝料といった損害賠償を請求することができます。

したがって、ケガの治療費も損害賠償として妥当な範囲のみを請求できるというのが原則です。

ただ、交通事故によってケガをした以上は、「ケガの完治」までの治療費を支払ってもらえると考えるのが一般的です。

交通事故は全国で多数発生しているため、保険会社には過去の同種の交通事故のデータが蓄えられています。保険会社は、それらのデータを基に、それぞれの交通事故(ケガ)における「治療期間」を判断しています。

実務の上では、打撲1ヶ月、むちうち3ヶ月、骨折6ヶ月が治療期間の相場とされています。

この期間を経過したときには、保険会社から「治療(費)打ち切り(症状固定)」を迫られることがあります。

(2) 早期の治療費打ち切りを主張される場合

保険会社は、被害者の通院状況や症状の推移を定期的に確認しています。

治療費が相手方保険会社に直接請求されている場合には、医療機関から毎月診断書・診療報酬明細書などの書類が送付されています。診療報酬明細書を確認すれば、通院回数(頻度)、治療内容がわかります。

通院回数(頻度)が症状に対して少ないときには、「ケガの状態は軽い(=相場よりも早く治療が終わる)」と保険会社は判断します。

損害賠償請求との観点では、週に2回以上の通院(治療)が望ましいとされます。しかし、実際に通院する患者の事情がそれを許さない場合もあるでしょう。

たとえば、軽度のむち打ちや骨折であれば、我慢すれば出社することも可能なので「簡単に仕事を休めない」場合も多いからです。

実際に相談を受ける事案でも、通院頻度が少ないことが理由で早期の治療費打ち切りを打診されたと推測されるケースは少なくありません。

しかし、交通事故でケガをしたときには「軽傷だと思っていても」後遺障害が残ってしまうこともあります。下で別に解説しますが、十分な治療を受けなかったことが原因で後遺障害が残った場合には、後遺障害に対する補償が減額・拒否される場合もあります。

通院のために会社を休んで減収となった分は、「休業損害」として相手方に請求することができます。自分の今後の生活のためにも、必要な治療はしっかりと受けることが大切です。

2.必要な治療を途中で打ち切った場合のトラブル

保険会社に治療(費)の打ち切りを伝えられても、医師が治療終了と判断しない限り、治療を途中でやめてはいけません

ケガの治療が終わったかどうかは、あくまでも医師が判断すべきことであって、保険会社が判断すべきことではありません。必要な治療の途中で治療をやめてしまった場合には、さまざまな不利益を受ける可能性があります。

(1) 入通院慰謝料が減額される

交通事故でケガをしたときには、入通院の期間に応じて、「入通院慰謝料(傷害慰謝料)」を相手方に請求することができます。

相手方保険会社が「早期の治療打ち切り」を打診してくるのは、治療費だけでなく入通院慰謝料を減額したいという思惑もあります。

入通院慰謝料は、交通事故との相当因果関係が認められる限り、保険会社の主張する治療終了の時期とは関係なく、入通院に要したすべての期間を基に算出されるべきです。

しかし、被害者が通院を途中でやめてしまったり、通院頻度を落としてしまったりすれば、訴訟になった際に、不利な判断が下される理由にもなりかねません。実際に通院していなければ「ケガは軽傷だった」と裁判官も判断しやすいからです。

(2) 後遺障害等級認定で不利になる

交通事故でケガをしたときには、後遺障害が残ってしまう可能性があります。

交通事故の示談交渉における「後遺障害」とは、医師が症状固定(治療による改善が見込まれない状態)と判断した後に残ってしまった症状のことをいいます。軽微な衝突事故であっても、頸部の痛みやしびれが長期間残ってしまうこともあります。

後遺障害が残ったときには、「後遺傷害慰謝料(および労働能力の喪失による減収があるときには逸失利益)」を相手方に請求することができます。後遺傷害慰謝料を請求するには、第三者機関による「後遺障害の認定」を受けなければなりません。

後遺障害の認定」では、「交通事故の直後から必要な治療が十分に行われてきたかどうか」がとても重視されます。

被害者の事情で十分な治療を受けていない場合には、後遺障害と交通事故との因果関係が否定されることもあります。

つまり、「治療をしっかり受けていれば後遺障害は残らなかった」と判断されてしまうのです。

特に、むち打ち症の後遺障害の認定は、通院期間・頻度が不十分なために「非該当(後遺障害なし)」と判定されることが少なくありません。

後遺障害の認定は受けられた場合でも、通院期間が短い場合には、実際の症状よりも軽い後遺障害等級の認定となってしまうことがあります。

後遺傷害慰謝料は、等級によってその金額が異なります。適正な後遺障害等級認定を受ける(適正な補償額を受け取る)ためにも、しっかり通院すること、必要な治療を受けることが大切です。

3.保険会社に「治療打ち切り」といわれた場合の対応

相手方の保険会社から「治療の打ち切り」を伝えられても、治療を継続することは可能です。交通事故と相当因果関係のある治療費であれば、「治療費打ち切り」を主張している保険会社に請求することもできます。

しかし、このような場合に治療費を支払ってもらうためには、弁護士による示談交渉・訴訟提起が必要となることも少なくありません。

確実に治療費の全額を相手方に請求できる見込みがあるときには、被害者が全額を立て替えることも方法のひとつです。しかし、長期間の治療が必要なケースでは負担も大きく、交通事故では当事者の双方に過失があることもあり、現実的な選択肢とはいえない場合が少なくありません。

このような場合には、次の2つの方法で治療費を支払います。

(1) 健康保険・労災保険を利用する

第一の選択肢は、自分の加入している保険を利用することです。交通事故でケガを負ったときでも健康保険を使うことができます。

「過失ゼロの交通事故では健康保険を使えない」という情報を耳にすることがありますが、正しくありません。

旧厚生省(現厚労省)時代の通達にも「自動車による保険事故も一般の保険事故と何ら変りがなく,保険給付の対象となる」と示したものがあります(1968年年10月12日保険発第106号)。

ただし、医療機関にとっては、健康保険を用いない方が診療報酬を多くとれることもあり、「健康保険は使えない」と言われることもあるようなので注意が必要です(原則として、患者が健康保険を利用することを希望すれば医療機関は拒めません)。

また、勤務中や通勤・帰宅中の交通事故によってケガをしたときには、労災保険を使うことができます。労災保険を使えば、治療費の全額が労災保険から支払われるため、被害者は直接の費用負担をする必要がなくなります。

また、自由診療に比べて保険点数(1点12円が上限)を抑えることができる点や、被害者の過失割合が問題とならない点でもメリットがあります。

なお、正社員でなくても、アルバイト、パート、日雇い労働者でも労災保険を利用することができる場合があります。

健康保険・労災保険以外にも、傷害保険に加入しているときには、自分が加入している保険の保険金で当面の治療費を賄うことも考えられます。

(2) 自賠責保険への請求を先行して行う

もうひとつの選択肢は、「自賠責保険」への請求を相手方保険会社(任意保険)との示談交渉に先行して行うことです。

交通事故に備えた保険には、自賠責保険(強制保険)と任意保険があることは、多くの方がご存じだと思います。交通事故の損害賠償は、まず自賠責保険より支払われ、それで足りない分を任意保険がカバーするという2段階の構造になっています。

しかし、交通事故の被害者が自賠責保険会社と任意保険会社の両方に損害賠償を請求することは、手続き的な負担が大きいといえます。

そこで、実際の示談交渉においては、被害者からの請求は任意保険会社のみに行われ、自賠責保険への請求は相手方の保険会社が行う方法がとられます。これを「一括請求」とか「一括払い」とよんでいます。

一括払いの場合には、任意保険会社との示談が成立しなければ、損害賠償(治療費)を受けとることができません。

したがって、「治療中にもかかわらず治療打ち切りを打診された場合」のように、示談交渉が難航することが予想されるときには、一括払いを解除し自賠責保険への請求を先行させることで、当面の治療費(上限120万円まで)を確保することができます。

なお、労災と自賠責保険は、いずれも国が支払いを行う制度ですので、両方を同時に適用することはできません。

労災申請をすると、「自賠責を先行させるように」いわれることがありますが、どちらを先行して用いるかは、被害者が自由に決められます。

4.保険会社とトラブルになったときには弁護士に相談

保険会社が「早期の治療打ち切り」を求めてくる場合には、その後の時短交渉も難航する場合が少なくありません。

治療中にもかかわらず「治療の打ち切り」を迫られたときには、できるだけ早く弁護士に相談することをお勧めします。

(1) 治療費打ち切りを求められるケースは示談が難航しやすい

相手方保険会社が今後の治療費の支払いを拒否している状況でも、上で解説したようにさまざまな方法で治療費を工面することができます。

しかし、交通事故やケガの状況によって、最も有利な方法は異なります。

たとえば、被害者の過失が多い事故の場合には、自賠責保険よりも労災保険を先行した方が有利といえます。しかし、そもそも一般の方が交通事故の過失割合を正しく判断することは簡単ではありません。

治療期間で相手方保険会社と揉めているときには、相手方保険会社が主張する過失割合にも疑問があることの方が多いでしょう。

(2) 弁護士に相談・依頼するとさまざまなメリットがある

交通事故の経験が豊富な弁護士にご相談いただければ、交通事故における過失割合を客観的に正しく判断し、最も有利な方法をご提案することができます。

また、弁護士が示談交渉に介入することで、損害賠償の増額も期待できます。交通事故の損害賠償を算出する基準には、算出額の少ないものから順に「自賠責保険基準」、「任意保険基準」、「裁判基準(弁護士基準)」の3つがあり、弁護士が示談交渉を行えば「裁判基準」をベースに示談交渉を進めることができるからです。

特に、後遺障害が残る可能性のあるケースでは、弁護士のサポートによって適正な後遺障害認定を受けることも可能となります。

なによりも、弁護士に示談交渉を相談・依頼することで、わからないこと、不安なことから解放され、普段通りの生活に戻れる、ケガの治療に専念できることが最大のメリットです。

5.交通事故のご相談は泉総合法律事務所へ

泉総合法律事務所は、首都圏を中心に多数の支店を開設しており、市川市本八幡にも支店があります。

市川市、船橋市、江戸川区、総武線・都営新宿線・京成本線沿線にお住まい、お勤めの方で、交通事故でお悩みの方は、是非一度泉総合法律事務所本八幡支店の弁護士にご相談ください。相談・解決実績豊富な弁護士が、事故解決までしっかりサポート致します。

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